RAKOVINA DĚLOŽNÍHO ČÍPKU – PREVENCE, VYŠETŘENÍ

Tento článok pre teba napísala MUDr.Kateřina Fialová, PhD.

Nádorové bujení je záležitost komplexní povahy. Podstatou nádorového růstu je buněčná proliferace (množení), která se vymkla zákonitostem fyziologie a stala se z nějakého důvodu patologickou. Odlišné vlastnosti nádorové buňky od buňky zdravé vznikají důsledkem genetických abnormalit, na nichž se mohou podílet faktory fyzikální (např. ionizující záření), chemické (zde tzv. kancerogeny) a biologické (tzv. onkogenní viry). A

Jednou z podmínek rozvoje onkologického onemocnění je tedy mutace - kvalitativní nebo kvantitativní změna v genetické informaci obsažené v DNA. Považujeme ji za nevratnou (ireverzibilní). Mutace dělíme na mutace spontánní, jež vznikly chybou v replikačním a reparačním mechanismu DNA, a indukované, tj. uměle vyvolané mutageny. V širším slova smyslu se pod pojmem indukované myslí mutace vyvolané působením známého mutagenu, zatímco spontánní jsou ty ostatní, kde nevíme, co změnu genetické informace způsobilo.

Mutace, které vedou ke změně zdravých buněčných vlastností v nádorové, postihují ve většině případů dva typy genů. Tzv. protoonkogeny a nádorové supresorové geny (antionkogeny). A právě produkty těchto genů mají významnou roli v regulaci množení buněk. Jedny množení podporují (produkty onkogenů, např. růstové faktory) a jiné tlumí (produkty antionkogenů, např. protein p53). Oba typy genů řídí i přirozené odumírání buněk – tedy programovanou smrtbuňky neboli apoptózu. Je tedy zřejmé, že geneticky vyvolaná aktivace protoonkogenů a/nebo inaktivace supresorových genů způsobí disproporci mezi přírůstkem a zánikem buněk a v definitivním důsledku pak nekontrolovatelné nádorové bujení. V takovéto buněčné populaci se počet buněk rychle zvětšuje.

Rychlost nárůstu počtu buněk je ze začátku nádorového bujení nejvyšší, popisuje se jako exponenciální a později se zpomaluje. Většina nádorů se diagnostikuje až za fází exponenciálního růstu, kdy je jejich velikost min. 1 gram.

KARCINOM HRDLA DĚLOŽNÍHO

Karcinom děložního hrdla je relativně častým nádorem, postihujícím v mnoha případech mladé ženy - postihuje převážně pacientky v produktivním věku. Skoro 60 % pacientek je ve věku 20–59 let a téměř 31 % pacientek je mladších než 45 let. Vrchol výskytu rakoviny děložního hrdla je kolem 40. roku věku nebo mezi 35 až 40 lety. Často nádor postihuje ženy, které ještě plánují děti. Druhý vrchol bývá kolem 60. roku věku.

Každý rok je v ČR nově diagnostikováno přibližně 800 žen s tímto onemocněním a více než 300 žen na něj zemře. Co se absolutních počtů nově diagnostikovaných případů a úmrtí týče, je za poslední roky sledována spíše stagnace a v posledních několika letech i pokles, na čemž se významnou měrou podílí i screeningový program a časný záchyt tohoto onemocnění. Záchyt onkologického onemocnění v méně pokročilém klinickém stadiu (anebo nejlépe ještě ve fázi prekancerózy) výrazně zvyšuje naději na dobrý výsledek léčby a na dlouhodobé přežití. Tento pokles (ve statistikách více v počtech úmrtí) se daří především díky zavedeným preventivním opatřením.

Největší množství případů rakoviny se detekuje v zemích, kde nejsou preventivní screeningové programy, není zajištěn přístup k vakcíně proti HPV ani léčbě.

CO JE HPV A JAK SOUVISÍ S NÁDOREM?

HPV je zkratka z anglického Human Papilloma Virus, česky lidský papillomavirus. Papillomavirus je patogen, který má mnoho (pod)typů, uvádí se až více než 200, přičemž 40 z nich postihuje genitální tkáně. Některé nedělají vůbec nic, některé typy dělají přechodné infekce, některé benigní problémy v podobě třeba genitálních bradaviček a další zase mohou způsobit zhoubné nádory, což se týká především oblasti děložního čípku, vulvy, pochvy a konečníku. HPV se přenáší pohlavním stykem jak vaginálním, tak orálním a análním, a nenapadá proto jen buňky sliznice děložního čípku, ale také dutiny ústní, krku a análního otvoru. K přenosu HPV viru může dojít při jakémkoliv stylu kůže s kůží v genitální oblasti.

Provozujete-li pohlavní život, téměř jistě se s HPV setkáte a vůbec to neznamená, že děláte něco špatně nebo jste promiskuitní.

Nejvíce náchylné k infekci jsou mladé dívky a ženy v reprodukčním věku. S infekcí se do 30 let setká až 80 % žen, které měly 2 a více sexuálních partnerů. Promiskuita je u tohoto onemocnění jedním z rizikových faktorů. Většinu těchto infekcí odstraní imunitní systém ženy sám. U malé části populace se však mohou vyvinout přednádorové změny či právě rakovina.

Vzhledem k tomu, že HPV potřebuje infikovat tzv. bazální vrstvu buněk, práci mu velmi usnadňuje poranění – a to často neviditelná malá zranění, tzv. mikrotraumata. Proto se genitální bradavice nejčastěji vyskytují v přední části poševní předsíně.

JAK INFEKCE HPV ZPŮSOBUJE RAKOVINU

Některé typy HPV jsou karcinogenní, to znamená, že způsobují rakovinu. Typy 16 a 18 jsou zodpovědné za zhruba 70% případů karcinomu čípku a typy 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69 a 82 způsobují ty ostatní.

Nakazit se karcinogenním typem HPV ale ještě nutně neznamená, že žena onemocní rakovinou – znamená to zvýšené riziko. Ve většině případů si s virem poradí imunitní systém a u 9 žen z 10 všechny známky infekce do dvou let vymizí. Problém nastává, kdy ž virus přetrvává – tak vzniká riziko rakoviny.

Mezi infekcí onkogenním kmenem a onemocněním rakovinou uplyne dlouhá doba. Prvním stádiem je tzv. dysplazie neboli předrakovinné změny. Ty se objevují až několik let po infekci, která přetrvává a imunitní systém si s ní neporadil. Od počáteční infekce do propuknutí rakoviny obvykle uplyne více než 10 let.

SCREENING

Screening znamená plošné vyšetřování populace za účelem detekce léčitelného nádorového onemocnění v jeho časných stadiích, kdy pacienti ještě nemají potíže a příznaky. Cervikální screening spočívá v pravidelných gynekologických vyšetřeních, jejichž cílem je odhalit přednádorové změny (prekancerózy) nebo časná stadia zhoubného nádoru děložního čípku.

Metody vyšetření zahrnují stěr z děložního čípku, což v praxi znamená lehké seškrábnutí buněk z povrchu čípku . Získaný vzorek zhodnotí patolog pod mikroskopem a zkontroluje jej pro onkogenní kmeny HPV.

Při výskytu abnormálních změn na děložním hrdle většinu nedochází k žádným výrazným zdravotním změnám nebo obtížím: proto hrozí riziko, že tyto změny nebudou včas zachyceny. Jediným možným a účinným způsobem prevence rakoviny děložního čípku je tedy důsledné a pravidelné sledování. Princip fungování cervikálního screeningu vychází z předpokladu, že onemocnění zachycené v časné fázi je snáze léčitelné a vede k vyšší kvalitě a vyšší délce života pacientek. Přestože je screeninng zaveden již v mnoha zemích světa, celosvětově neexistuje úplný konsensus o jeho nejefektivnějším způsobu. V České republice byl plošný cervikální screening oficiálně zahájen na začátku roku 2008. Navázal tak na program pro screening nádoru prsu, který v České republice úspěšně probíhá od roku 2002. Pravidelné preventivní prohlídky jsou pro ženy nejdostupnější ochranou před onemocněním zhoubnými nádory. U nás se cervikální screening provádí pomocí tzv. cytologického stěru z povrchu i vnitřku děložního čípku 1× ročně u gynekologa, pomocí nějž se zjišťuje, jestli se buňky čípku nádorově nezměnily.

Cytologické vyšetření (v optimálním případě liquid based cytologie, LBC) je nyní obecně považováno za základ prevence, může být doplněna o testování HPV.

LBC je cytologická technika umožňující odběr vyšetřovaných buněk z děložního čípku do tekutého média, které je uvnitř malé nádobky. Na rozdíl od klasického Pap stěru, při kterém se buňky přímo natírají na sklíčko a který je historicky v nezměněné podobě používán již 70 let, včetně České republiky. LBC stěr je jednak lépe diagnostikovatelný v mikroskopu. Lze pak doplnit další vyšetření, např. když je třeba u pacientky provést dodatečné genetické vyšetření na průkaz HPV, je možné toto vyšetření provést z uskladněné nádobky a pacientka nemusí chodit na další vyšetření. Navíc je touto technikou možné dodatečně provést imunocytochemický průkaz p16 onkogenu, který označí rakovinové buňky, což v klasickém Pap stěru není možné.

JAK FUNGUJE OČKOVÁNÍ PROTI HPV?

Očkování proti HPV funguje tak, aby vzniklé protilátky bránily nákaze papillomavirem. Jde o neživou očkovací vakcínu, která obsahuje jednu bílkovinu z povrchu papillomaviru. Imunitní systém se pak naučí tuto bílkovinnou strukturu rozpoznávat jako cizorodou a vytvoří protilátky. Protilátky se nahromadí ve sliznici děložního čípku a tam brání, aby se papillomavirus uchytil a množil. Očkování má největší účinek před zahájením pohlavního života. U nás je toto očkování hrazené z veřejného zdravotního pojištění a týká se děvčat i chlapců ve věku mezi 13. až 14. rokem. Tento věk byl také zvolen, protože je tam tzv. vakcinační okno – jiná očkování tam neprobíhají. U chlapců může papillomavirus, kromě nádorů hlavy, krku nebo třeba análního otvoru, způsobit rakovinu penisu, která je ale je velmi vzácná. Chlapci se očkují zejména proto, že jsou přenašeči onemocnění.

Očkování žen nebo mužů, kteří už zahájili pohlavní život, má za účel, aby se nenakazili. Jestliže už ale infekci mají, očkování jí nevyřeší.

KLINICKÉ PROJEVY NÁDORU

Většina časných stádií cervikálního karcinomu probíhá bohužel asymptomaticky, tedy bezpříznakově!!! I proto je screening velmi účinným preventivním nástrojem. Nádory se mohou projevit kontaktním krvácením po styku, vodnatým nebo krvavým výtokem, krvácením po menopauze, vaginálním dyskomfortem (svědění, pálení), bolestí při močení nebo během/po styku. Většina těchto příznaků je nespecifických, tzn. mohou být příznakem i jiného onemocnění nebo zdravotních potíží, ale pokud se u ženy objeví, neměla by váhat s návštěvou gynekologa. U pokročilejších onemocnění se mohou objevit bolesti malé pánve a bederní krajiny, otoky dolních končetin, střevní potíže, krev v moči…

VYŠETŘOVACÍ ALGORITMUS

a) KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

Kromě obvyklého gynekologického vyšetření a cytologie, by se měla žena vyšetřit i per rectum (přes konečník) - je to nejcitlivější vyšetření k posouzení případné infiltrace nádorového onemocnění. Každé klinické vyšetření také stojí na dobře odebrané anamnéze.

b) STAGINGOVÁ VYŠETŘENÍ

Staging slouží k určení rozsahu nádorového onemocnění a pro jeho popis se používá klasifikace TNM, kde T označuje velikost primárního nádoru, N se vztahuje k postižení lymfatických uzlin a M k přítomnosti vzdálených metastáz. Každé z těchto písmen se pak označuje číselným indexem podle rozsahu postižení dané struktury a pomáhá tak rozhodnout o možnostech léčby a prognóze oenmocnění.

Mezi vyšetření, která pomáhají určit staging nádoru, patří ultrazvuk pánve a břicha, včetně jater a ledvin, předozadní RTG snímek hrudníku, CT, případně magnetická rezonance.

c) GRADING

Grading naopak popisuje stupeň diferenciace buněk, tj. odlišnost od zdravých buněk tkáně, z nichž nádor vychází.

Grade 1 je dobře diferencovaný nádor (tj. nádorové buňky jsou velmi podobné buňkám původní tkáně tkáně), grade 2 je středně, grade 3 špatně diferencovaný a grade 4 je nediferencovaný nádor s nejhorší prognózou.

d) LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ

Sem řadíme biochemické vyšetření krve spolu s vyšetřením funkce jater a ledvin, základní hematologické parametry a tumorové markery.

e) CHIRURGICKÁ VYŠETŘENÍ

Chirurgická vyšetření slouží k odběru vzorku pro histopatologii. Histologická diagnóza může být provedena zhodnocením vzorku tkáně získaného během biopsie nebo cílené excize.

CO DĚLAT, ABY BYL TVŮJ ČÍPEK ZDRAVÝ?

- největším ovlivnitelným rizikovým faktorem HPV je počet sexuálních partnerů – množství 3 a více partnerů za život zvyšuje riziko rozvoje jednoho z typů HPV způsobujících rakovinu šestinásobně

- chodit 1× ročně na preventivní prohlídku ke svému gynekologovi

- používat s novým partnerem kondom, který sníží riziko přenosu HPV, dbát pravidel bezpečného sexu

- nemít více partnerů nebo je často střídat

- starat se o svůj imunitní systém, podporovat imunitu obecně

- nekouřit, nepít alkohol

- pravidelně se hýbat

CITACE:

· Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR: Národní onkologický registr, http://www.uzis.cz/registry-nzis/nor

· Dušek, L., Mužík, J.: Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. Masarykova univerzita, Brno 2005. http://www.svod.cz.

· Repetitorium gynekologie, Kolařík, Halaška, 2008

· Vnitřní lékařství, Klener, 2001